医保基金结算正经历一场效率变革。从国家医保局7月9日举行的上半年例行新闻发布会透露的信号看，集采与价格治理“双线推进”，医保基金监管持续加压。与此同时，部分领域的落地进度与制度衔接仍存挑战。
支付端改革提速
医保基金结算周期过长、医院垫资压力大，是医药行业的长期痛点。国家医保局医疗保障事业管理中心主任樊卫东在发布会上披露的数据显示，这一局面正在明显改观。
结算周期已从过去申报后30个工作日压缩至20个工作日以内，部分地区实现“次日拨”。截至今年5月底，即时结算覆盖全国定点医疗机构31.55万家，占医疗机构总数的78.52%，较上年底提高近10个百分点；即时结算占月度结算资金的比例达到94.94%，较上年底提高17个百分点。
与此并行的还有医保基金预付制度。2026年，全国339个统筹地区预付医保基金927亿元，较上一年度增加21亿元。樊卫东表示，预付与即时结算形成“叠加赋能”，意在缓解医疗机构垫资压力。
值得关注的是，清算周期明显缩短。2023年年度清算完成时间还在9月，今年全国所有统筹地区已在5月27日全面完成2025年度清算，近四成统筹地区于3月底前完成。2025年度向定点医药机构拨付医保基金2.74万亿元，其中年度清算仅0.14万亿元，占全年拨付的5.3%。
进步之下亦有隐忧。即时结算虽覆盖面快速扩大，但仍有超过两成医疗机构未被纳入，地区间存在推进节奏不均衡的问题。樊卫东表示，将进一步加大改革力度，力争年底实现即时结算资金占比和医疗机构占比都达到80%以上，再用2年左右时间推动清算完成时间提前至每年3月底前。
集采与价格治理“双线推进”
药品耗材集中采购和价格治理是本次发布会的另一重点。国家医保局医药价格和招标采购司司长王小宁介绍，国家层面已组织实施11批490种药品集采，以及6批9大类142种耗材集采。
价格治理方面，王小宁表示，已对监测发现价格异常的855个药品和55类耗材开展约谈。今年以来已推动除颤器、心脏瓣膜、血栓保护装置等10大类33种耗材价格下降。以迷走神经刺激器为例，3家生产企业从最高26.8万元/套降至15.2万元/套。
在医疗服务价格项目方面，王小宁透露，已累计印发39批立项指南，将手术机器人、脑机接口等170余项新技术新产品纳入价格项目，增设30余项老年患者常用价格项目。
医保药品目录落地方面，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，2025年新增谈判药品已在全国31万家定点医药机构配备，1至5月基金支出26.4亿元，带动药品销售39.5亿元，全国1225万人次用上了新增品种。治疗糖尿病的替尔泊肽注射液已在超过1.2万家医疗机构销售。
基金监管保持高压
基金监管力度持续加码。国家医保局基金监管司司长顾荣披露，1至6月全国医保系统累计检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。
国家飞行检查覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。针对倒卖回流药问题，已下发线索14万余条，查处违法违规机构1.1万家。320种重点监测易倒卖回流药品医保支出较2025年减少192亿元，同比下降20%。
值得关注的是，监管模式正在发生结构性变化。事前提醒系统接入率从年初的43%提升至当前的71%。顾荣介绍，上半年提醒预警5562万人次、提醒金额128亿元。此外，全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回总额的44%。“驾照式记分”管理已累计记分5.4万人次，其中暂停支付资格324人、终止支付资格166人。
在数智化基础设施建设方面，下一步，国家医保局将持续推进医保影像云在全国范围内的推广应用，同时持续完善医保影像云建设运营机制。据国家医保局大数据中心副主任曹文博介绍，截至6月底，全国31个省份和新疆生产建设兵团累计上传近4.4亿条索引数据，2025年11月已实现首次国家级影像数据跨省域互联互通。
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